消防安全重大风险隐患专项排查整治2023行动

排 查 ( 自 查 ) 表

基本

情况

场所名称

(单位自查

加盖印章)

排查(自查)人员

  单位自查    口行业部门

  □乡镇街道(消防所、综合执法队)

   公安派出所口村(社区)网格

员

   消防文员口基层消防站(专职

队 )

地    址

社会统一信用代码/组织机构代

              码

建筑层数

场所使用层数

场所面积

场所类型

口人员密集场所

敏感特殊场所

□混合生产经营场所

□宾馆床位数

□饭店座位数

□商场

□集贸市场摊位数

□公共娱乐场所

□养老院   床位数

  医院       床位数

□儿童福利院床位数

口寄宿制学校床位数

□幼儿园托育机构床位数

口博物馆和文物建筑文保等级

口室内冰雪活动场所容纳人数

  劳动密集型企业火灾危险性

                员工数量

  □多业态多功能合用场所

    业态包含

    是否有统一管理单位

□剧本娱乐场所

□仓储物流场所

   容纳人数

  火灾危险性

存储总价值

消防安全责任人

联系方式

        全

风险

隐患

问题

隐患问题类型

具体隐患问题

有无问题隐患

存在

一、火源管理

1、违规使用明火，动火施工无审批

有      无

2、营业或使用期间，违规动火动焊作业

有      无

3、施工期间未落实现场看护人员，未提前清理可燃杂物和落实安全防护措

施

有      无

4、违规存放、使用易燃易爆危险品

有      无

5、混合生产经营场所中各单位动火施工不报告、不审批，不告知其他单位

有      无

二、电源管理

6、配电箱(柜)电线连接不规范

有      无

7、违章带负荷拉、合闸

有      无

8、电线电缆未穿管保护，直接穿越易燃可燃材料，开关、插座直接安装在

易燃可燃材料上

有      无

9、照明灯具与可燃物未保持可靠安全距离，未采取隔热、散热等措施

有      无

10、违规使用未经产品质量认证的大功率电器或移动插排

有      无

11、电动自行车(蓄电池)违规在室内停放或充电

有      无

12、电化学储能电站设置在人员密集场所内

有      无

13、医院、养老院的制氧站、氧气瓶间违规使用非防爆电器设备，使用锂

离子电池的医疗设备、轮椅未在指定安全区域充电

有      无

1

三、易燃可燃保

温材料和装饰装

修

14、人员密集场所室内保温材料燃烧性能不符合要求

有     无

15、违规使用聚丙烯、聚乙烯、聚氨酯、聚苯乙烯等材质的易燃可燃材料

尤其是塑料绿植，进行装饰装修

有     无

16、违章搭建易燃可燃材料夹芯彩钢板建筑

有     无

17、混合生产经营场所违规储存、使用易燃易爆危险品

有     无

四 安全疏散条

件

18、疏散楼梯数量不足或设置不符合要求

有     无

19、占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口

有      无

20、在人员密集场所的门窗上设置影响逃生和灭火救援的障碍物

有      无

21消防应急广播、消防应急照明、疏散指示标志未保持完好有效

有     无

22、医院、养老院未将失能和行动不便患者安排在建筑较低楼层，在通

道、楼梯间增加床位，影响人员疏散

有     无

23、混合生产经营场所不同独立单位间的分隔占用疏散通道、锁闭安全出

口，不能保证各自独立的疏散楼梯

有     无

五、防火分隔

24、未按要求设置防火分区

有     无

25、防火门、防火卷帘、防火墙等损坏严重，不具备防火分隔功能

有     无

26、电缆井、管道井等防火封堵不严密

有     无

27、混合生产经营场所内违规设置员工宿舍

有     无

六、消防设施设

备

28、未按要求设置室内消火栓系统，或水压、水量不能满足灭火需求

有     无

29、未按要求设置火灾自动报警、自动喷水灭火、气体灭火、防排烟等设

施，或消防设施系统损坏瘫痪无法正常使用，不具备防灭火功能

有     无

七、管理责任落

实

30、未严格落实动火施工审批制度、夜间值班制度

有      无

31、未落实全员消防培训、疏散演练

有      无

32、消防控制室人员、电工、电焊工等特种作业人员未持证上岗，不掌握

消防安全操作规程

有     无

33、保安、护工、宿管员等不熟悉安全出口，不具备组织逃生自救能力

有     无

34、医院、养老院夜间无人值守或值班人员不具备组织人员疏散能力

有     无

35、混合生产经营场所未明确统一管理单位，各单位之间消防安全责任不

明晰，没有物业管理单位或明确牵头单位，对共用的疏散通道、安全出

口、建筑消防设施等缺乏管理

有     无

36、擅自改变场所火灾危险性定性，如丁戊类厂房用作丙类生产储存、丙

类厂房用作甲乙类生产储存，增大火灾危险性

有     无

八、初期火灾处

置

37、未按要求建立微型消防站或明确初期火灾扑救力量

有     无

38、未结合本单位实际制定可操作的灭火和应急疏散预案

有     无

39、混合生产经营场所未建立消防联勤联动机制，发生火灾等紧急状况时

无人第一时间通知并组织疏散

有     无

九、其他类型

40、具体隐患：

针对性整改措施

整改时限

例：5、XXX

    9、XXX

 5、X月X日

 9、X月X日

     备注：此表在单位开展自查时、基层排查、条线检查时填写。场所类型属于多类型的场所以特殊

2

场所定义为准，例如场所既属于商店，又存在多业态多功能合用场所，则以后者特殊类型为准填入；如所列具体隐患问题场所不涉及到，也勾选无；整改措施对应存在问题序号提出针对性解决办法，填写整改时限，按期整改完毕。

排查(自查)人员签字：

联系方式：

场所陪同排查人员签字：

联系方式：