1.基本信息

户主姓名

身份证号码

联系电话

2.保障对象

类型审核（部门盖章）

保障对象类别：                                       （审核人签名）

  乡村振兴（扶贫）部门（盖章）            民政（盖章）               残联（盖章）

3.房屋信息

地    址

   市         县（区）       镇（乡）        村         组

建造年代

       年

结构形式

□土木   □砖木  □砖土混杂  □木结构  □石木  □砖混

设防烈度

       度

层    数

□单层   □两层

开间数量

           间 

建筑面积

       ㎡

4.场地安全性评定

场地是否存在重大安全隐患（以自然资源部门出具评估结果和建议为准）

符合左边任何一项即为D级。场地鉴定为安全后方可进行房屋结构鉴定。

1.可能发生滑坡、崩塌、地陷、地裂等。2.洪水主流区、山洪、泥石流易发地段。3.岩溶、土洞强烈发育地段。4.已出现明显变形下陷趋势的采空区。

5.房屋危险状况与评定

Ⅰ 房屋各组成部分：

地基基础

□a级：完好，地基、基础稳固。

□b级：外露基础基本完好；有轻微不均匀沉降。

□c级：外露基础明显剥落；有明显不均匀沉降。

□d级：地基失稳；基础局部或整体塌陷。

承重墙

□a级：砌筑质量良好；无裂缝、剥蚀、歪斜。

□b级：砌筑质量一般或较差；有轻微开裂或剥蚀。

□c级：砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严重；纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜。

□d级：墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险。墙体与木柱脱闪。

木柱、梁、檩

□a级：无腐朽或虫蛀；无变形；有轻微干缩裂缝。

□b级：轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/6。

□c级：有明显腐朽或虫蛀；梁檩跨中明显挠曲，或出现横纹裂缝；梁檩端部出现劈裂；柱身明显歪斜；柱础错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/4；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□d级：严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3；榫卯节点失效或多处拔榫。

木屋架

□a级：无腐朽或虫蛀；无变形；自身稳定性良好。

□b级：有轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；自身稳定性较差。

□c级：有明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现横纹裂缝；端部支座移位或松动；屋架在平面内或平面外明显歪斜；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□d级：严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现严重横纹裂缝；端部支座失效；屋架在平面内或平面外严重歪斜；榫卯节点失效或多处拔榫。

混凝土梁、板、柱

□a级：表面平整，少量微小裂缝，钢筋无外露、锈蚀；预制板支撑稳固。

□b级：表面轻微剥蚀，或出现轻微开裂、个别钢筋外露、锈蚀。预制板基本支撑稳固。

□c级：表面剥蚀严重；出现明显开裂、变形。预制板支撑长度不足。

□d级：表面剥蚀严重，钢筋外露；出现严重开裂、变形。预制板支撑长度严重不足。

屋面

□a级：无变形；无渗水现象；椽、瓦完好。

□b级：局部轻微沉陷；较小范围渗水；椽、瓦个别部位有损坏。小范围渗水。

□c级：较大范围出现沉陷；较大范围渗水；椽、瓦有部分损坏。较大范围渗水。

□d级：较大范围出现塌陷；大范围渗水漏雨；椽、瓦损坏严重。大范围渗水。

Ⅱ 房屋整体：

□A级：没有损坏，基本完好；

（房屋各组成部分：各项均应为a级；土木、砖土混杂结构，及泥浆砌筑的砖木、石木结构不应评为A级）

□B级：轻微破损，轻度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为b级；土木、砖土混杂结构，及采用砌筑的砖木、石木结构最多可评为B级）

□C级：中度破损，中度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为c级）

□D级：严重破损，严重危险。

（房屋各组成部分：至少一项为d级）

Ⅲ 防灾措施：□基本完备   □部分具备  □完全不具备

6.建议   □加固维修   □拆除新建     

鉴定负责人：

鉴定成员：

机构（单位）：

鉴定日期：      年     月     日