江西省医疗保障局印发《关于加强全省法治医保建设的实施意见（2022—2025年）》的通知

赣医保发〔2022〕9号

各设区市医疗保障局，局机关各处室、局属各单位：

《关于加强全省法治医保建设的实施意见（2022—2025年）》已经2022年第15次局党组会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

江西省医疗保障局

2022年7月11日

（此件主动公开）

关于加强全省法治医保建设的实施意见

（2022—2025年）

法治医保建设是推进医保治理体系和治理能力现代化的重要内容，事关医保事业高质量发展和人民群众医保合法权益保障。为更好发挥法治固根本稳预期利长远的作用，加强全省法治医保建设，根据《“十四五”全民医疗保障规划》和《法治江西建设规划（2021-2025年）》《江西省法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》等文件精神，结合工作实际，制定本实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想，全面落实习近平总书记视察江西重要讲话精神，深刻认识“两个确立”的决定性意义，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，聚焦“作示范、勇争先”目标要求，努力打造权责明确、执法规范、廉洁守法、人民满意的医保部门，在法治轨道上推动江西医保守正创新，促进江西医保“1235”工程走深走实，争创新时代医保“第一等的工作”，为全面实现江西医保事业高质量发展提供有力法治支撑和法治保障。

（二）基本原则。坚持党的全面领导，把党的领导落实到法治医保建设的各领域各方面各环节；坚持以人民健康为中心，使法治医保建设成果更多更公平惠及全体人民；坚持问题导向，切实增强法治医保建设的针对性、实效性；坚持系统推进，确保法治医保建设同医保业务工作融合并进。

（三）主要目标。到2025年，全省医保法规制度体系更加完善，行政执法质效显著提升，法治监督更加有力，突发事件应对能力显著提高，干部法治思维和参保人员守法意识显著增强，各地法治医保建设协同推进，争创新时代医保“第一等的工作”的法治力量更加彰显。

二、牢牢把握法治医保建设的正确方向

（四）深入贯彻习近平法治思想。学深悟透习近平法治思想的重大意义、丰富内涵、精神实质和实践要求，坚定不移走中国特色社会主义法治道路，切实把习近平法治思想转化为推进江西医保事业高质量发展的生动实践。全省各级医疗保障部门要把习近平法治思想纳入党组（党委、党支部）理论学习中心组重点学习内容，列入党员干部教育培训规划计划，健全领导干部常态化学法制度，紧盯“关键少数”，带动“绝大多数”，全面推进习近平法治思想入脑入心，引导筑牢法治信仰之基，增强法治建设之能，履行法治医保之责。

（五）积极践行为民服务宗旨。坚持以人民为中心的发展思想，把维护人民权益、增进人民福祉落实到法治医保建设全过程，坚守公平正义底线，着力解决医保领域人民群众反映强烈的突出问题，以高水平法治医保建设守护群众高品质健康生活。聚焦发展所需、基层所盼、民心所向，健全医保制度体系，规范医保行政行为，优化医保服务体验，切实提升人民群众的医保获得感、幸福感和安全感，以法治医保建设成效擦亮“幸福江西”底色。

（六）全力护航医保改革发展。把法治贯穿于医保改革发展全过程，在法治轨道上推进医保改革、在医保改革中完善法治医保建设，确保医保重大改革沿着法治轨道有序推进。针对当前医保领域存在的发展不平衡不充分的问题，既要勇于改革攻坚、开创新局，又要善于运用法治思维和方式巩固、发展改革成果，守正创新，把改革的基本目标、改革的重大举措、改革的绩效评估等纳入法治程序，不断增强改革的规范性，为实现医保高效能治理夯实法治根基。

三、加快形成法治医保建设的完备体系

（七）完善顶层设计。加快建立更加成熟定型的医保制度，及时将改革实践中行之有效的经验做法上升为法规制度，促进医保政策法定化，确保医保工作有法可依。出台《江西省医保基金使用监督管理办法》，以医保立法推动医保制度定型。严格遵循国家医保法律法规，按照相应职责权限，积极做好全省医保法规制度、行政规范性文件的“立改废释”工作，及时清理修改与医保法律法规相抵触、与医保高质量发展不相适应的政策规定，着力解决医保政策分散、执法界限不清、经办规范不够的问题。

（八）规范权力运行。牢固树立科学决策、民主决策、依法决策意识，严格执行“三重一大”事项集体决策和重大问题请示报告制度。各级医保行政部门作出涉及社会公众利益重大决策前，应当深入开展风险评估，按规定履行规范性文件合法性审核、政策措施公平竞争审查和集体讨论决定程序，注重听取法律顾问、公职律师、有关专家和相关利益主体的意见，保证决策权限合法、程序合法、内容合法。大力推进权力清单、责任清单、公共服务事项清单“三项清单”制度，按要求实施动态管理。加强政务诚信建设，落实政府信息公开条例，推进决策、执行、管理、服务和结果公开。

（九）严格执法行为。健全医保行政执法工作机制，加强执法规范化建设，切实规范委托执法和第三方协助执法，促进行政执法与刑事司法衔接，着力提高执法效能。全面推进严格规范公正文明执法，融法治监督于医保执法全过程，落实执法人员“持证上岗、亮证执法”制度和行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，遵循行政处罚裁量基准，减少执法弹性。创新执法方式，大力推行“双随机、一公开”监管、“互联网+监管”和信用监管，让执法既有力度又有温度。上级医保部门对下级医保部门每年开展不少于1次执法案卷评查，压实执法责任。建立医保部门行政执法案例库，加强以案释法，充分发挥典型案例的引导、规范、预防与警示教育功能。

（十）强化普法宣传。把法治宣传教育纳入本地法治医保建设总体部署，全面实施“八五”普法规划，突出宣传习近平法治思想、宪法、民法典和党内法规等，大力宣传与医保改革发展密切相关的法律法规，提高医保行政和经办人员、定点医药机构工作人员及社会公众的法治素养。推进普法方式方法创新，结合基金监管集中宣传月“春雷行动”、医药生产经营企业接待日等活动载体，针对医保领域群众的关切期盼，开展精准、到人、管用的普法宣传，不断增强法治宣传实效。落实“谁执法谁普法”普法责任制，把普法教育贯穿医保执法的全过程，融入医保管理和服务的各领域。

（十一）营造安全环境。依法加强医保基金运行管理，提高基金使用绩效，健全基金稳健运行机制，坚决守住不发生系统性风险底线。完善医保数据安全制度规范，构建全省一体化安全防护体系，促进数据合理安全开发利用。加快健全医保应急处突机制，依法做好网络舆情、来信来访应对处置，进一步畅通群众反映诉求、提出意见的渠道，加强突发事件监测预警、分析研判和风险管控，提高应急处突能力。严格执行行政机关负责人出庭应诉制度，落实国家工作人员旁听庭审活动常态化制度化要求，不断提升医保系统行政应诉水平。

（十二）保障合法权益。依法保障医药企业合法权益，常态化制度化开展药品、医用耗材集中带量采购，推进医保基金与医药企业直接结算，营造公平规范、风清气正的医药流通秩序和交易环境。依法保障定点医药机构合法权益，大力支持医疗服务模式创新，常态化受理审核新增医疗服务价格项目，优化医保支付机制，及时结算和拨付定点医药机构合规使用的医保基金。依法保障参保群众合法权益，深入推进医保领域“放管服”改革，加快建设省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级医保经办管理服务体系，坚持开展“不见面办”服务，巩固提升“跨省通办”“省内通办”服务水平，持续推进行风建设和“好差评”制度建设，打造一批有影响、受欢迎的医疗保障服务示范点。

四、切实筑牢法治医保建设的组织保障

（十三）落实领导责任。全省各级医保部门党组（党委）、党支部要切实履行推进法治医保建设组织领导职责，强化工作保障，统筹研究解决影响法治医保建设的重大问题。各级医保行政部门要自觉履行法治医保建设主体责任，按要求报告年度法治建设工作情况。各级医保行政部门主要负责人要认真履行推进法治医保建设第一责任人职责，严格落实领导干部述职述廉述法制度。医保系统各级领导干部要带头尊法学法守法用法，善于用法治思维和法治方式推动工作落实。

（十四）强化科技支撑。依托全省统一的医保信息平台，充分运用大数据、云计算等新一代信息技术，深化医保信息化标准化建设，促进法治医保建设向数字化、网络化、智慧化转型。积极推动跨区域跨部门数据有序共享，切实打破“信息孤岛”，提高医保联合监管执法效能。拓宽智慧医保应用场景，加快医保电子凭证推广，推进医保移动支付应用。大力实施智慧医保“村村通”工程，打通医保服务便民的“最后一公里”，让法治医保宣传普及更加高效便捷。

（十五）狠抓队伍建设。各级医保部门要配齐配强本单位法治建设工作力量，明确承担相应职责的工作机构和人员，按规定设立公职律师、配备法律顾问，促进法治医保建设任务高效落实。加强医保领域法治人才培养和选拔，着力提升医保干部法治意识、法治素养，增强运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力。依托中华苏维埃医疗保障史陈列馆，组织开展医保系统干部法治培训，促进红色教育与法治医保相融合。

（十六）加强监督考核。深入推进法治医保建设督察工作，加强对法治医保建设薄弱地方和基层的督促指导。严格执行法治建设年度部署、年度报告制度，按规定向社会公开。充分发挥考核评价“指挥棒”作用，推动将法治医保建设纳入医保系统高质量发展综合考核、平安建设考评等内容，压实各地法治医保建设责任。大力培育依法行政先进典型，及时总结推广各地加强法治医保建设经验做法，通报纠正法治医保工作推进不力、造成不良影响的行为。